Агорафобия

Есть в психиатрии одно деление, которое считается чуть ли не основной фундаментальной основой. Это градация расстройств по степени превалирования симптомов психотического и непсихотического профиля. При этом все симптомы делятся на продуктивные и негативные.

Агорафобия — состояние, требующее терапевтической коррекции

Продуктивные и негативные симптомы

К первым относится всё то, что возникает в психике в силу её расстройства. Это бред, как следствие патологического изменения мышления, галлюцинации — истинные и псевдогаллюцинации, психические автоматитизмы, со свойственным им ментизмом и шперрунгом. Пожалуй, что и всё…

Перечисленное выше — положительные (продуктивные) симптомы, во всяком случае, основные из них. Можно было бы добавить ещё эпилептиформные пароксизмы, навязчивые идеи, психомоторное возбуждение, сильное чувство тоски при депрессии. Однако пароксизмы ближе к органическим расстройствам, а это не совсем наша вотчина, а навязчивые идеи в сущности являются следствием возникновения дефекта мышления, точно так же как и бред.

Что же касается тоски, тревоги и других чувств, то их в данном контексте лучше относить к эмоциональному фону, который сопровождает расстройство психики. Это, конечно, тоже плюс-симптом, но из области расстройства настроения. Если мы обсуждаем психические расстройства как таковые, то они, с их признаками, и являются доминирующими в картине патогенеза, а отклонения в эмоциональной сфере их сопровождают. Хотя само по себе возникающее чувство, являющееся проблемой настроения, так же относится к продуктивным симптомам.

Существуют ещё и негативные — всё то, что больной теряет в силу возникновения расстройства. К негативным относится:

  • уплощение аффекта — снижение яркости переживаний на начальном этапе и последующее нарастание эмоциональной отстранённости больного;
  • ангедония — утрата способности переживать радость;
  • алогия — бедность речи, которая не связана с изначальным низким словарным запасом;
  • синдром дезорганизации — феномен оркестра без дирижера, а в результате поведение, речь, мышление становятся хаотичными;
  • амбивалентность мышления — параллельное существование противоположных воззрений, которое является следствием утраты способности упорядочивать идеи и выделять главное.

Итак, у нас есть несколько делений на то и это. Что принято отделять в психиатрии друг от друга? Негативные и продуктивные симптомы, симптомы психотического и непсихотического профиля, неврозы и психозы. И все эти градации своими корнями уходят во времена зарождения психиатрии в качестве отдельного медицинского и даже антропологического направления.

К примеру, выделение негативной и продуктивной симптоматики является заслугой английского невропатолога Дж. Х. Джексона, который жил в период с 1835 по 1911 годы. Он считал, что негативные симптомы связаны со временным бездействием или деструкцией каких-то клеток мозга, а продуктивные являются следствием патологической активности других клеток. При этом деструктивные в его представлении окружали какой-то очаг, источник заболевания. Конечно, время шло вперёд, наука на месте не стояла и успела выяснить, что очага, в виде какого-то новообразования, в отделах мозга нет, если речь не идёт про органически обусловленные психические отклонения, а психоз есть.

Получилась особенность современной психиатрии. Её можно сравнить с огромным домом, замком с башнями, крепостями, стенами, переходами, который стоит на зыбком песке условных градаций и дифференциаций. В этих словах не следует искать признаки антипсихиатрии. На чём-то нам стоять всё же нужно, необходимо от чего-то отталкиваться, поэтому в направлении так и остались основы, заложенные в конце 19-го и начале 20-го века. Они прошли ряд модернизаций, пересмотров, дополнений, уточнений. Сегодня лучше относиться ко всем делениям в качестве условных, нужных лишь для построения более чёткой картины патогенеза в каком-то конкретном случае, но самоценность не представляющих.

Негативные симптомы находятся в тесной связи с продуктивными, даже если продуктивные можно увидеть лишь в большую лупу диагностирования. Однако в какой-то мере они присутствуют всегда.

Почему это важно, — понимание этого факта присутствия продуктивных симптомов за спиной у негативных и плавное возможное перетекание одного в другое? Потому что существуют психозы без продуктивных симптомов.

Характерный пример — простая шизофрения. Или её симптомы — это симптомокомплекс расстройства, или вообще нет никакого расстройства, и человек лишь кажется кому-то странным, а на самом деле все его странности являются особенностями личности и характерными чертами индивидуального развития, самоактуализации. В первом случае он страдает от негативных симптомов, а во втором — просто живёт. Если и страдает, то по той причине, что страдание существует в жизни, а расстройства тут не при чём.

При агорафобии может наблюдаться позитивный и негативный комплекс симптомов

Взаимосвязь негативных и продуктивных симптомов хорошо заметна в случае синдрома Корсакова. Больные забывают различные события в своей жизни, целые её периоды, и компенсируют это конфабуляциями — фантазиями и вымыслами. Первое относится к негативным, а второе — к позитивным или продуктивным симптомам.

Негативные симптомы, что это на примере агорафобии?

Более развёрнуто расстройство, симптомокомплекс которого должен был бы состоять из одних негативных симптомов, представляет собой агорафобия. Это бессознательный страх перед толпой и открытым пространством, необходимостью покинуть жилище и передвигаться без сопровождающего по улицам, гулять в парках, посещать общественные места или места скопления людей, пользования общественным транспортом. Приступ страха может возникнуть даже при виде открытых и ведущих наружу дверей. По идее это должен был бы быть синдром из одного строго негативного симптома, а ничего нового в человеке не наблюдается.

Однако агорафобия — это синдром, который разделился на два вида уже на уровне классификации — с паническими расстройствами (F40.00) и без них (F40.01). При этом без признаков панических расстройств — не значит, что всё просто, и человек лишь боится выходить на улицу. В действительности ситуация гораздо сложнее.

В любом случае агорафобия это в психологии состояние, которое всегда связано с чем-то ещё, что испытывает пациент, если всё же находит в себе силы прогуляться в одиночестве.

Что может произойти? Агорафобия — это что на практике, как выглядит она изнутри? В первую очередь отметим ментизм, который начинается ещё при осознании необходимости выйти наружу. Мысли будто бы срываются с цепи, становятся бесконтрольными и обваливаются лавиной. Покинув квартиру или дом человек, страдающей агорафобией, непременно окажется в состоянии повышенной психической активности. При этом он сам постоянно находится в центре внимания. Подумать что-то о других людях достаточно трудно, а вот о себе и о том, что может якобы случиться в любой момент не думать практически невозможно. Практически каждый, кто страдает агорафобией, хоть несколько раз испытывал чувство при котором теряется отождествление себя и своих мыслей, они становятся внешними, чужими и неуправляемыми. А это скорее продуктивный симптом, поскольку не потеря чего-то, а новое отношение к своим мыслям. Возможно и лёгкое ощущение того, что мысли «слышны» и «понятны» другим людям. Возникает смутная уверенность в том, что всем вокруг ясны все переживания пациента. Чувства эти могут быть туманными, краткосрочными, рудиментарными или, в некоторых случаях, вполне ясными и отчётливыми.

Что такое агорафобия с точки зрения прогредиентности? Состояние, которое может течь волнами, шубообразно. Иногда на какой-то срок наступает ремиссия, тогда к больным временно возвращается способность передвигаться по улицам и посещать различные места. Но позже вновь происходит нечто подобное эпизоду. Выйти из дома представляется решительно невозможным.

Агорафобия, что это в плане коморбидности? Расстройство, которое всегда связано с чем-то ещё. Конечно, использовать слово «всегда» — это всегда попадать в зону очень большого риска. А вдруг существует больной, который испытывает чистую фобию, но более ничего? Нет не существует такого. Проявление фобии совместно с паническими расстройствами встречается столь часто, что это повлекло за собой выделение отдельной нозологической единицы. Все остальные случаи связаны с наличием симтомокомплекса. Могут включать в структуру патогенеза синдромом Кандинского — Клерамбо, на которые автор так непрозрачно намекал выше. Но сочетаемость может быть самой разной.

Стоит увидеть:  Биполярное аффективное расстройство

Это бредовые идеи, которые вытекают из психических автоматизмов. Это расстройства настроения, т. е. наша «любимая», «родная» и не вызывающая давным давно никакого удивления депрессия. Это любые расстройства шизофренического спектра, включая основную единицу — параноидную шизофрению. Конечно, в таком случае всё будет наоборот и главенствующую роль в диагнозе займёт сама параноидная форма шизофрении, а агорафобия будет рассматриваться в качестве второстепенной особенности пациента, к примеру, как максимальная форма выражения аутизма. А уж оторвать от агорафобии аутизм или в какой-то мере выражающуюся социофобию просто не получится. Никто из тех, кто не может выйти на улицу не может не быть ещё и аутистом. Да и депрессия возникнет даже в том случае, если когда-то этого человека знали жизнерадостным балагуром.

Поэтому и ответ на вопрос о том, что такое агорафобия в психиатрии куда более сложный, чем это можно прочитать в определённой литературе. Обычно состояние пытаются отнести к области неврозов, видеть в нём что-то обратимое или реактивное, выслеживать какую-то объяснимую природу. Человека ограбили на улице, у него конфликты на работе, поэтому панические атаки в общественном транспорте, которые перерастают в атаки просто на улице, а потом ему уже страшно выходить из дома. Кажется, что всё так просто и достаточно применить методы КПТ, а против страхов и тревоги использовать антидепрессанты III поколения с антитревожными свойствами, как пациенту станет легче. Мы чуть более скептики, хотя очень хотим того, чтобы стало легче и лучше. Но вот так упрощать проблему нам видится неправильным.

Видите ли в чём дело?.. Премьера или новый эпизод параноидной шизофрении может возникнуть в тот момент, когда больной в стадии ремиссии или продрома  неловко повернётся и свалит локтем тарелку со стола, которая вдребезги разобьётся. Не делать же вывод о том, что эпизод начался из-за стресса, вызванного разбитой посудой? Вот эти упрощенческие попытки объяснить агорафобию и подобные расстройства логически нам видятся такими же. Бог с ним, с этим стрессом. Мы знаем о формуле «стресс + диатез». Только от этого эндогенные расстройства не становятся более понятными. Поэтому автор делает вывод о том, что настоящая агорафобия причины имеет эндогенные.

Агорафобия негативно отражается на качестве жизни

Агорафобия, что это такое в свете качества жизни? В сущности она может снизить уровень этого качества точно так же, как любое серьёзное расстройство, включая параноидную шизофрению.  Вся проблема в том, что человек начинает подстраивать свою жизнь под свои новые особенности, но это невозможно.

Как он будет жить, если не может выходить за пределы дома? Он может опираться только на помощь родных и друзей. Все другие люди, при виде мужчины или женщины с руками и ногами, но боящегося выйти на улицу, никаким состраданием не проникнутся.

Здесь нужно сделать одну оговорку. Мы тут смело утверждаем, что агорафобия — это строго негативные симптомы. Хотя отнести к тем или другим иррациональный страх не так-то и просто. С одной стороны — симптом-минус, потому что человек что-то теряет. С другой — это нечто, что появилось в его психике в силу каких-то причин. Главенствующими в картине указаны негативные симптомы в первую очередь из-за того, что нет основных из позитивных — бреда, галлюцинаций. Во всяком случае, если речь идёт про чистую фобию, рассматриваемую саму по себе, вне её связи с другими расстройствами. Тем не менее, сам страх-то появился. В таком аспекте фобия — это уже нечто продуктивное. Правда, тут срабатывает связка — раз продуктивное, то должно быть психотическим, а раз психотическое, то сложное и ближе к злокачественным формам.

Агорафобия: лечение

На практике же такого чистого проявления только страха, как мы говорили выше, не встречается. Это всегда сложный симтомокомплекс, что непременно отражается и на терапии. Поэтому сказать что-то определённое о том, как лечить агорафобию невозможно. Всё зависит от того, как она выражается и с чем сочетается в каком-то отдельно взятом индивидуальном случае.

При диагностировании агорафобии учитывают, что на первом месте должен быть иррациональный страх (психотический симптом) или вегетативные выражения (панические атаки), а возможные навязчивые мысли или бред (бредовые идеи) — вторичны по отношению к тому или другому. При терапии же, с точки зрения автора, на первом месте должно быть всё то, что имеет отношение к продуктивным симптомам, в каком бы слабом виде они не выражались. Ищем и обрящем…

Находками могут стать:

  • отдельные элементы психических автоматизмов, вполне возможно, что в связке с феноменом деперсонализации-дереализации;
  • навязчивости самого разного рода и компульсии.

Те больные, что как-то всё же выбираются из своих стен расскажут много интересного в плане личных ритуалов. Достаточно часто они используют в качестве своеобразных оберегов какие-то препараты. Иногда совершенно безобидный валидол, который становится ещё и лекарством от панических атак, или что-то подобное. «Причуды» можно встретить самые разные, к примеру, кто-то боится выходить не в той одежде, а вот в той мол с ним ничего страшного не случится. Но всё это всегда индивидуально. На более же глубоком уровне за фобией открытого пространства и скопления людей стоит наша основная, главенствующая фобия — страх смерти. И вот отсюда и нужно строить психотерапию.

Стоит увидеть:  Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

В подавляющем большинстве случаев говорят про методы КПТ, просто по той причине, что направление когнитивно-познавательной терапии в США и ряде стран мира стало главенствующим. Без сомнения, предлагаемый в таком случае метод имплозивной терапии, «наводнения», может быть результативным. Но очень трудно себе представить, чтобы он помог в том случае, когда у больного прослеживается ментизм, его одолевают бредовые идеи, навязчивости, присутствует что-то подобное «размытой» деперсонализации или явно выражены признаки сильного вегетативного приступа, как бы он не назывался.

В силу этого наиболее адекватной автору видится следующая схема терапии.

Медикаменты

Не думаем о том, что мы лечим агорафобию. Работаем с неуместной активностью психики, какую бы форму она не приобретала. Форма выражения для нас — это лишь подсказка того, какие препараты нужно выбирать. Основная задача — убрать, хотя бы на какое-то время, всё то, что будет мешать психотерапии. При этом мы точно так же убираем и транквилизаторы, просто по той причине, что они тоже будут мешать психотерапии. К тому же — вызывают привыкание и дают совершенно нежелательные побочные эффекты.

Антидепрессант Пароксетин может использоваться при лечении агорафобии

Выбор делаем между препаратами антидепрессантного и противоневрозного типа действия. Допустим анксиолитик, противотревожное средство, алпразолам, начиная с минимальных доз по 0,5 мг 3 раза в сутки. Возможны антидепрессанты, которые повышают уровень  серотонина: сертралин, пароксетин и флуоксетин. В основном это для тех случаев, когда наблюдаются приступы паники, вне зависимости от конкретной формы выражения панического расстройства.

Если агорафобия сочетается с повышенной психической активностью в виде идей, образов, мыслей, которые обваливаются лавиной, то… Никому только не рассказывайте — это секрет, антипсихотики. И не назначайте их себе сами. Антидепрессанты ещё ладно, а с нейролептиками всё гораздо ответственнее.

Повторим: мы не лечим этим агорафобию, но лишь купируем симптомы, которые будут мешать психотерапии.

Психотерапия

Автор не видит особых причин погружать пациента в какие-то страхи, чтобы их пройти. Вот по какой причине… Эффективным всё это быть может, но не даёт гарантию того, что страх не вернётся. Наша задача избежать крайностей:

  • сдаться и жить в виде инвалида, которому социальный работник или родственники приносят еду и покупают одежду;
  • подстроить свою жизнь под ограничения, как-то барахтаться в периоды ремиссии, а потом придумывать всякие хитрости для выживания.

Мы намерены знать, что расстройство существует, но жить так, как будто бы его нет. Не меняя ничего в своей жизни. Любил человек когда-то велоспорт и пробежки по утрам. Так вот ни одного желания проехаться на велике, пробежаться, прогуляться без осуществления, со словами «а вот когда-то я мог», или «когда-то я ходил в турпоходы». Не когда-то, а сейчас, не мог, но может.

А это означает, что в прямом доступе у человека должен быть метод — простой, ясный, понятный и доступный. Практика показывает, что далеко не всегда пациенты в состоянии использовать что-то сложное и то, что можно забыть. Есть достаточно серьёзное подозрение, что больные, страдающие агорафобией, когда они пытаются выйти куда-то или соприкасаются с источниками страха, испытывает ещё и шперрунги — обрывы мыслей. Хоть чуть сложное может стать недоступным уже в силу этого, даже если это банальное дыхание по квадрату или нечто подобное.

Поэтому очень трудно предложить что-то более действенное, чем мысленное повторение простых и лаконичных формулировок или действий, которые связывают дыхание и умственную активность. Это мантры, молитвы, установки подобными тем, что используются в аутотренинге. Последние должны быть подобраны таким образом, чтобы многократное повторение не раздражало, нравилось и давало силы. Совершенно не обязательно, чтобы сама формулировка была связана с бесстрашием или имела хоть какое-то отношение к фобии или панике. Это могут быть два-три слова, которые успокаивают и создают положительный эмоциональный настрой.

Люди — существа очень интересные. С одной стороны мы всегда хотим простого и понятного, доступного. С другой — если нам дают что-то простое, то мы не верим, что это может помочь, потому что кажется слишком простым по отношению к проблеме. Тем не менее, в случае если люди не занимаются спекулятивным резонёрством, а практикуют, то получают возможность избежать очень серьёзного урона от различных феноменальных проявлений патологической психической активности. К примеру, практический опыт показал, что с помощью мантр можно остановить наплыв синдрома Кандинского — Клерамбо, проходить через панические атаки и достигать множества других целей.

Так что для тех, кто ищет методов самостоятельного лечения агорафобии — приятная новость. Она самостоятельно и лечится в любом случае. Правда, самостоятельных героев на свете мало, поэтому часто расстройство кончается инвалидизацией.

Мы рассмотрели два вида симптомов психиатрии, а в качестве примера того, как они выражают себя в расстройствах тему агорафобии. Оказалось, что чаще всего негативные и продуктивные симптомы плотно связаны друг с другом, перетекают из одного типа в другой. И не только — уже в негативных можно усмотреть черты продуктивных. Так устроены сознание и психика — если что-то исчезает, то место долго не пустует, и заполняется чем-то ещё, в случае неврозов или психозов это что-то носит патологический характер и представляет собой дефективные проявления. Но и это не приговор…

Лечить расстройство можно и нужно

Агорафобия, что такое данное расстройство в плане терапии? У кого-то оно проходит, люди находят методы установления долгосрочной ремиссии и устраняют последствия дефекта. У кого-то, к сожалению, нет. Мы же подсказали путь, который видится наиболее правильным — подход комплексного воздействия, которое не исключает фарматерапии. Будем надеяться, что кому-то это сможет помочь.